Włocławek, dnia ……………………………..…..
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
     (imię, nazwisko i adres rolnika)

Powiatowy Lekarz Weterynarii
we Włocławku

Oświadczam, że posiadam w swoim gospodarstwie drób w ilości:

Kury …………………… szt.
Kaczki …………………. szt.
Indyki ………………….. szt.
Gęsi ……………………. szt.
Perliczki ……………….. szt.
Inne (jakie/ szt.) …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………

……….……………………………………
                    (podpis rolnika)